Een groot deel van de zorgkosten wordt besteed aan chronisch zieken en ouderen. Hoe beter je deze groepen in kaart hebt en hoe strakker de zorgprocessen rondom deze mensen zijn geregeld, hoe lager de kosten en hoe hoger de kwaliteit van zorg. In Rotterdam passen ze de lessen die zijn geleerd met ketenzorg aan chronisch zieken nu ook toe op kwetsbare ouderen. Een blik achter de schermen.

Gemeenten, thuiszorgorganisaties, geriaters in ziekenhuizen, specialisten ouderengeneeskunde in verpleeghuizen, huisartsen: iedereen die betrokken is bij ouderenzorg weet al jaren dat ze intensiever moeten gaan samenwerken en informatie beter moeten delen. Maar in de praktijk is het nog nergens echt goed van de grond gekomen. En dat is niet gek, want het aantal betrokken partijen is groot, de zorgketen complex en de situatie van een oudere is niet alleen afhankelijk van diens gezondheid, maar ook van diens welzijn en sociale netwerk. Een partner die wegvalt kan plotseling zorgen voor grote toename van de zorgbehoefte.

“Wij willen die complexe keten in kaart brengen en de communicatie tussen die schakels faciliteren,” steekt Eric Scheppink, directeur van IZER (Integrale Zorggroep Eerstelijn Rijnmond), van wal. Dat is geen sinecure in zijn regio met meer dan veertig ouderenzorgorganisaties (VVT), zes ziekenhuizen, honderden huisartsen en nog veel meer paramedische beroepen zoals diëtisten, fysiotherapeuten, podologen/pedicures en ga zo maar door. Daarnaast zetten de gemeentes in de regio ook nog eens vele wijkteams in, in Rotterdam alleen al circa 42. Kortom: het aantal stakeholders is gigantisch. De vraag is: hoe zorg je dat al die partijen met elkaar kunnen communiceren, op een manier waarbij de privacy van de patiënt/cliënt wordt gerespecteerd?

Essentie ketenzorg

Het antwoord op die vraag vindt IZER in de ervaring die het al eerder opdeed met ketenzorg in reeds langer bestaande zorgketens. Acht jaar geleden ontstond de organisatie toen enkele huisartsen in de regio Rotterdam-Rijnmond gingen samenwerken op het gebied van zorg aan diabetespatiënten. Dit leidde tot de oprichting van IZER. Inmiddels zijn meer dan tweehonderd huisartsen aangesloten. Via IZER huren zij POH’s (PraktijkOndersteuner Huisartsenzorg) in en zijn ze aangesloten bij de ketenzorginitiatieven op het gebied van diabetes, COPD, CVRM en sinds kort dus ook kwetsbare ouderen.

Directeur Eric Scheppink vertelt hoe ketenzorg werkt: “Wij als zorggroep zijn de schakel tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. IZER maakt afspraken over de kwaliteit van de zorg en de vergoeding die daar tegenover staat. We regelen vervolgens dat wij die zorg afnemen bij de verschillende betrokken partijen in de zorgketen en dat wij hen betalen voor hun diensten: huisartsen, diëtisten, pedicures en podologen, laboratoria enzovoort.”

“Zorgverleners kunnen meedoen in dit systeem als zij instemmen met onze multidisciplinaire zorgprotocollen en als ze gaan werken met ons Portavita KIS. Dat is een harde voorwaarde, want het KIS dwingt af dat alle partijen op dezelfde manier werken, dezelfde proces- en uitkomstparameters gebruiken en dat iedereen makkelijk en veilig informatie kan delen. We hebben ook wel even gekeken naar andere alternatieven, zoals koppelingen tussen de systemen van de verschillende deelnemers. Maar dan creëer je op ict-gebied een veel te complexe situatie.”

Kwetsbare ouderen in kaart

Inmiddels heeft IZER al zes jaar ervaring met ketenzorg. De ontwikkelingen op het gebied van de ouderenzorg brachten hen ertoe om als een van de eerste zorggroepen in Nederland ook de zorg aan kwetsbare ouderen op een soortgelijke manier te gaan organiseren. Nu verzorgingshuizen worden ontmanteld en ouderen langer thuis blijven wonen, ontstaat immers het risico dat we steeds minder zicht hebben op deze mensen. Hoe gaat het met ze, fysiek en mentaal? Hoe ziet hun sociale netwerk eruit? Welke risicofactoren zijn er in hun leven?

Scheppink: “We weten bijvoorbeeld uit onderzoek dat mannen van boven de 80, die nog samenwonen met hun partner, de meest kwetsbare groep zijn bij een verlieservaring. Op het moment dat hun partner overlijdt, redden ze het vaak niet meer alleen en neemt de zorgbehoefte drastisch toe. Die kwetsbaarheid wordt mede bepaald door het netwerk waar ze op kunnen terugvallen. Zijn er kinderen die in de buurt wonen en die vaak langskomen of staan ze er alleen voor?”

“De huisarts heeft vaak maar een matig inzicht in de situatie. Die kent de medische kant wel, maar de rest niet. Daarom gebruikt onze POH een vragenlijst die iedere patiënt ouder dan 75 jaar eens per jaar kan invullen. We meten daarmee de kwetsbaarheid en houden zo een vinger aan de pols. Op die manier kun je er bijvoorbeeld vroegtijdig achter komen dat iemand cognitief achteruit gaat of dat de kwetsbaarheid toeneemt doordat er geen mantelzorg in de buurt is. We willen dat iedere bij ons aangesloten huisarts op die manier een inzicht krijgt in zijn of haar top-25 kwetsbare ouderen. Welke zorgverleners komen daar over de vloer? Hoe gezond zijn deze patiënten geestelijk? Op wie kunnen ze een beroep doen als ze door ziekte bijvoorbeeld tijdelijk zelf geen boodschappen kunnen doen?”

Deze informatie kan via het Portavita KIS worden gedeeld met andere zorgverleners, die via een systeem van rollen en rechten alleen die informatie kunnen zien, aanvullen of wijzigen die voor hen van belang is. Dit gebeurt uiteraard met instemming van de patiënt.

Complexiteit keten

“De ouderenzorgketen wijkt af van die van de andere ketens, doordat er veel meer schakels bij betrokken zijn,” weet Scheppink. “Een gemiddelde huisarts hier in Rotterdam heeft in zijn praktijk patiënten uit wel zes of zeven wijken. Dat wil zeggen dat hij dus ook met zes of zeven gemeentelijke wijkteams en met soms een veelvoud aan wijkverpleegkundigen te maken heeft, in dienst van een van de vele zorginstellingen. Nu hebben wij al ruime ervaring met de communicatie tussen zorgverleners onderling, maar de communicatie met wijkteams van de gemeente is nieuw. Daar worstelen we nog mee. Hoe richten we dat het best in? We zijn daar nog niet helemaal uit. Een van de mogelijke modellen is dat we daar een POH Wijkverpleging voor aanstellen die als een soort ‘accountmanager’ de contacten met de wijkteams en zorginstellingen afhandelt. Want het is niet voldoende om een wijkteam of zorginstelling beperkte inzage te geven in het dossier, er hoort veel meer communicatie bij. Dat wil je niet allemaal op het bord van de huisarts leggen. Het is typisch een taak die zou passen bij een POH Wijkverpleging.”

De communicatie met en tussen zorgverleners en met name de huisarts is een vraagstuk waar momenteel alle gemeenten, hun wijkteams en vele zorgaanbieders mee worstelen. IZER wil met deze pilot ketenzorg Kwetsbare Ouderen een voorzet geven voor een mogelijke oplossingsrichting. “Wij hebben het ei van Columbus ook nog niet gevonden,” erkent Schepping, “maar we weten op basis van onze jarenlange ervaring met ketenzorg wel dat twee dingen belangrijk zijn: een goed overkoepelend proces dat voor iedereen helder en eenduidig is en het delen van informatie over de patiënt. Beide kun je ondersteunen met een KIS. Wij geloven daarom dat dit de weg voorwaarts is. De ketens rond COPD, diabetes en CVRM hebben laten zien dat met deze wijze van organiseren de procesparameters verbeteren – dat wil zeggen: meer mensen krijgen de juiste zorg – en dat als gevolg daarvan ook de uitkomsten verbeteren. Mensen hebben minder vaak een terugval en soms ook minder medicijnen nodig. Tot slot sorteer je met een KIS voor op ‘the quantified self’, want door patiënten gegenereerde data kun je in de toekomst ook makkelijk in het KIS opnemen.”

Of een KIS het ei van Columbus is voor betere ouderenzorg zal de toekomst uitwijzen. De redactie van ICT/Zorg blijft de ontwikkelingen in ieder geval op de voet volgen.

De nadelen van een KIS

Biedt een KIS dan louter voordelen? Nee, er zitten ook een paar keerzijdes aan. Die hoeven niet belemmerend te zijn, meent Scheppink. “Maar er zit natuurlijk een verschil tussen ratio en emotie. Rationeel zijn de drempels niet erg groot, emotioneel gezien soms wel.”

Wat zijn die drempels dan?

  • Zorgverleners leveren een stuk autonomie in. Zorgverleners zoals een huisarts, diëtist of pedicure zijn als zelfstandig ondernemer gewend om zorg op hun eigen manier te regelen. Als zij meedoen aan een ketenzorginitiatief, geconcretiseerd via een KIS, wordt er (privacygevoelige) patiënteninformatie gedeeld met meerdere hulpverleners. Dat kunnen zij ervaren als het inleveren van een deel van die autonomie. Zij gaan zich conformeren aan de afspraken en protocollen van de zorggroep. Dit geldt uiteraard ook voor thuiszorgorganisaties.
  • Zorgverleners krijgen voor ketenzorg niet langer rechtstreeks betaald van de zorgverzekeraar, maar er zit een tussenstation tussen: de zorggroep. Hoewel de zorggroep ook alle financiële rompslomp uit handen neemt, kan het feit dat zij als tussenstation voor de betaling fungeren voor sommige zorgverleners belemmerend werken. Dit maakt dat de inhoudelijke voordelen om zorginformatie over (en met) de patiënt te delen als de echte winst moet worden ervaren.
  • Het is een systeem erbij. Het vervangt geen bestaande systemen waar zorgverleners in werken. VVT-organisaties houden gewoon hun ECD, huisartsen blijven werken in het HIS. Dat voelt wellicht dubbelop. In de praktijk is het dat nauwelijks, want registraties hoeven altijd maar één keer te worden gedaan. In de regel is het zo dat de POH primair in het KIS werkt en alle andere zorgverleners in hun eigen systeem: de huisarts in het HIS, de thuiszorgmedewerker in het ECD enzovoort. Ziet bijvoorbeeld de huisarts een ketenzorgpatiënt, dan kan hij vanuit het HIS via single sign-on doorklikken naar het KIS. Via een OZIS ketenzorgbericht wordt de informatie tussen beide systemen uitgewisseld, zodat alle data maar één keer hoeft te worden ingevoerd.

 

Door: Redactie ICT-Magazine